海南医保医疗服务监管出实招见实效
从海南省社保局了解到，近日，海南20家定点医疗机构接诊大厅显要位置都挂起一个“服务质量意见箱”。这“箱子”不归医院管，由省社保局定时开启和管理。同时，省社保局还向社会统一公布了省本级和全省各市县城镇职工基本医疗保险医疗服务监管举报电话。这是海南省近期推出的两项加强基本医疗保险医疗服务监管的措施。
近年来，海南省社会保险经办机构着力推动全方位监管模式，把监管从定点医疗机构延伸到医务人员医疗服务行为，建立事前、事中、事后全流程监管机制。权责明晰、风险共担，是海南医疗保险定点医疗机构管理的特色。该省把医疗服务监管内容纳入定点服务协议，依据协议审核向定点医疗机构支付的医疗费用，做到监管与考核相结合、考核结果与医疗费用结算支付相挂钩。2022年海南在统筹基金支付100万元以上的定点医疗机构全面实行总额预付制的支付方式，当年全省次均住院费用较2012年降幅3%。
据了解，2022年海南省出台定点医疗机构社会保险服务医师管理暂行办法，社会保险服务医师全部登记备案并签订服务协议，社保经办机构对其服务行为实行积分管理和定期考核。2022年前三季度，省本级和三亚市共查处违规社保医师76人、暂停服务资格3人，对规范社会保险服务医师医疗服务行为起到很好的教育警示作用。
为加强对服务行为的事中监管，2022年省本级和海口市社保局先行试点引进医保智能审核系统，实现对社保医师医疗服务行为全面实时核查，一旦出现“乱开处方”等过度医疗违规情况将第一时间“亮红灯”。通过加强信息系统建设强化医疗服务监管的模式将逐步在全省推广。
此外，全省社保经办机构采取夜间稽查、有奖举报稽查等多种方式，加大稽核审查力度。
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